این پرسشنامه دارای 54 سوال بوده و هدف آن اندازه گیری رفتارهای ارتقاء دهنده سلامت (تغذیه، ورزش، مسئولیت پذیری در مورد سلامت، مدیریت استرس، حمایت بین فردی، خودشکوفایی) است. طیف پاسخگویی آن از نوع لیکرت بوده که امتیاز مربوط به هر گزینه در جدول زیر ارائه گردیده است:

گزینه

هرگز

برخی اوقات

اغلب

همیشه

امتیاز

1

2

3

4