این پرسشنامه دارای 15 سوال بوده و هدف آن سنجش مشکلات ناشی از مصرف مواد در طول زندگی (از ابعاد جسمانی، اقتصادی، اجتماعی) است. طیف پاسخگویی آن از نوع دو گزینه ای بوده که امتیاز مربوط به هر گزینه در جدول زیر ارائه گردیده است:

گزینه

خیر

بلی

امتیاز

0

1