این پرسشنامه دارای 41 سوال بوده و هدف آن ارزیابی ابعاد صمیمیت زناشویی (صمیمیت عاطفی، صميمت روانشناختي، صميمت عقلاني، صميمت جنسي، صميمت بدني، صميمت معنوي، صميمت زيباشناختي، صميمت اجتماعي- تفريحي) می باشد. طیف پاسخگویی آن در هر سوال از عدد 1 تا 10 مشخص گردیده است و لذا، احتیاجی به محاسبه امتیاز هر گزینه ندارد. در جدول زیر ابعاد پرسشنامه و نیز سوالات مربوط به هر بعد ارائه شده است:

بعد

سوالات مربوطه

صمیمیت عاطفی

5-1

صميمت روانشناختي

10-6

صميمت عقلاني

15-11

صميمت جنسي

20-16

صميمت بدني

25-21

صميمت معنوي

31-26

صميمت زيباشناختي

36-32

صميمت اجتماعي- تفريحي

41-37