این پرسشنامه توسط هزن و شیور (1987) ساخته شده و در ایران توسط رحیمیان بوگر و همکاران
(1383) بر روی پرستاران بیمارستانهای دولتی شهر اصفهان هنجاریابی شده
است. این پرسشنامه دارای 15 گویه است که به هر یک از سه سبک دلبستگی، ایمن، اجتنابی و دوسوگرا 5 گویه تعلق میگیرد. نمرهگذاری در مقیاس لیکرت از هرگز (نمره 0) تا تقریباً همیشه (نمره 4) صورت می گیرد.