این پرسشنامه دارای 50 سوال بوده و هدف آن ارزیابی عوامل دهگانه رضایت زناشویی اسلامی (ارتباط کلامی، پایبندی های مذهبی،‌حل تعارض، مدیریت مالی، روابط جنسی، فعالیت های اوقات فراغت، مسائل شخصیتی، فرزندان و فرزندپروری، نقش زن و مرد، صله ارحام) است. طیف پاسخگویی آن از نوع لیکرت بوده که امتیاز مربوط به هر گزینه در جدول زیر ارائه گردیده است:

گزینه

هرگز

به ندرت

گاهی اوقات

اغلب

همیشه

امتیاز

0

1

2

3

4