این پرسشنامه محقق ساخته دارای 14 حیطه مختلف بوده که هدف آن ارزیابی عملکرد کارکنان در سازمان می باشد. هر سوال سه گزینه دارد که نحوه امتیازبندی این گزینه ها در جدول زیر ارائه گشته است:

گزینه

فراتر ازحد انتظار

در حد انتظار

نیازمند بهبود

امتیاز

3

2

1