اين پرسشنامه داراي 14 سوال بوده و هدف آن بررسي ميزان احساس تنهايي اجتماعي و عاطفي افراد (تنهايي رمانتيك، تنهايي خانوادگي، تنهايي اجتماعي) مي باشد. شيوه نمره دهي  آن بر اساس طيف ليكرت چهار گزينه اي بوده كه در جدول زير امتياز مربوط به هر گزينه ارائه گرديده است:

گزينه

كاملا مخالفم

مخالفم

نظري ندارم

موافقم

كاملا موافقم

امتياز

1

2

3

4

5